家庭医生工作计划（精品二十篇）

2018年5月19日是第8个“世界家庭医生日”。为进一步传播以家庭医生促进健康管理的理念，宣传家庭医生签约服务的意义和内容，营造良好的社会氛围，中心以“家庭医生，我的健康守门人”为主题，开展519世界家庭医生日系列活动。

健康宣教永远在路上。中心结合家庭医生健康管理工作，全面宣传中医药的共性，推广健康体重管理知识，共同创造健康现实。同时中心以“家庭医生，我的健康守门人”为主题，开展家庭医生健康咨询会，惠一方百姓。

提升服务内涵不放松。2017年，中心成立为同济大学医学院附属社区卫生服务中心。为进一步提升中心全科服务内涵，加强全科技能水平，中心特邀请同济大学附属同济医院老年科主任沈艺，为中心全科医生进行技能培训授课，提高巩固中心医生问诊，病史记录技能。

健康真如医校共建来助力。中心以真如中学党支部进行医校共建为平台，邀请真如中学高中学生于中心开展“家庭医生体验日”社会实践活动，通过门诊见习，中医电子健康档案学习等方式，使同学们在实践中提升对医疗行业的更真切的认知，达到良好的示范、推广效应。

信息化宣传齐创新。中心通过易拉宝，海报，电子屏，电视，宣传折页等多种渠道，推广家庭医生促进健康管理的理念，宣传家庭医生签约服务的意义和内容。共发放宣传折页500余份，宣传海报100余份，服务人次800余人。

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一、情况汇报

1、女，80岁，因小便失禁半年来诊，B超膀胱检查，显示呈松弛状态，无收缩，诊断为“膀胱松弛症”，属于老年性神经退化性疾病，给予对症处理，长期带尿不湿出院，购买成人用大号尿不湿，背在挎包里，随时更换，并准备50块用小棉被改做的尿布夜间应用。

2、女，71岁，因抢上公交车，造成股骨头骨折，做置换术后出院在家，做抬腿锻炼3个月后，用大号的婴儿学步车，锻炼行走一个月后，柱拐行走一个月，同时，坚持做患腿热敷按摩。

3、男，69岁，因慢性肾炎、蛋白尿两个月，住院完成化疗三个月，回家休养一周后，干轻微农活，坚持每日一片阿斯匹林和一片泼尼松一年，状况良好，再次复查无尿蛋白，嘱其将药品改为隔曰一次。

4、男，61岁，因高血压二期，服药半年，用降压零号，即复方氨苯喋定利血平两个月，效果不佳，嘱其每晚走一万步，又一月后血压依旧，并感到头晕，改服硝苯地平，即尼福达，普荼洛尔后，血压恢复正常，不再头晕，散步时间改为下午或上午室外温度合适时，距离一万步改为六千步，观察一月后，维持现状。

5、男，73岁，Ⅱ型糖尿病30年，二甲双胍早晚饭后各一片。早晚饭前胰岛素12单位，粗粮窝窝头加玉米糊糊和咸菜，血糖维持正常，无糖尿。

二、意义

社会中老年人，已占人口的五分之一，老年性、退化性、慢性疾病的住院医疗费支出已占百分之八十，居家养病是减轻家庭和社会负担的有效手段，实践证明，在家庭医生的定期指导下，在家人的连续监督下，在病人的坚持配合下，三管齐下，疗效满意，可行性很强，值得推广。

三、分析

上述病例的第一个共同点是均为老年病人。第二个特点是均为低收入的工农大众。第三个特点是都是慢性病；见效慢，疗程长，容易让人失去耐心，并发神经疲劳综合症、褥疮、皮炎和便秘等疾病。因此家庭医生的`耐心解释和及时指导，是稳定病情和心情的十分必要的，需要不断学习、总结丶改进和提高。

四、措施

1、家庭医生通过病人的住院病历和陪人的病情介绍，整理出家庭用药、理疗、锻炼、护理、饮食等针对性方案。

2、按月观察总计疗效后，进行上网查询和到院咨询，调整方法，反反复复，直到疗效正常为止。

3、维持疾病与病人的和平共处状态。达到延年益寿的目的。

20xx/2/17于海港

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根据中央、省、市关于全面深化改革的工作部署和要求，为全面深化医药卫生体质改革，进一步推进“党的群众路线教育实践活动”深入开展，逐步实现基本医疗服务同质化和基本公共卫生服务均等化、医疗服务的重心由注重疾病治疗向注重健康管理转变，促进优质医疗卫生资源向城乡家庭下沉，切实缓解城乡居民“看病难、看病贵”问题，现根据《绵竹市“家庭式医生”签约工作实施方案的通知》精神，结合我院实际，制定本方案。

一、总体目标

以实现“人人享有基本医疗卫生服务、人人树立健康生活理念、人人拥有家庭医生”为目标，充分利用以镇乡卫生院为实施主体，村卫生站为成员补充的医疗卫生服务网络，广泛深入开展“家庭式医生签约服务”活动，真正形成“小病在乡村，大病进医院、康复到基层、健康回家庭”的医疗卫生服务新模式。

二、工作原则

（一）坚持“自愿平等、规范服务”的原则；

（二）坚持“以城乡居民健康为目的”的原则，对辖区内居民进行健康管理，签约服务协议，建立城乡居民与家庭医生的契约服务关系，逐步形成家庭健康管理的'良好格局。

（三）坚持“以优质服务为核心”的原则，认真履行协议，不断提高服务水平，满足城乡居民多样化和个性化的需求，逐步树立家庭医生的责任感和城乡居民的信任感。

（四）坚持“团队协作、社会参与”的原则，签约医生要具有良好的团队协作精神和较强的沟通能力，通过多种形式宣传，动员社会多方参与，形成家庭医生契约服务的良好社会氛围。

三、签约模式

（一）签约主体：签约服务主体由卫生院医生、公卫科成员、护士等组成，乡村医生作为医生团队签约服务的补充力量，每个医生团队由3-5名医务人员组成。

（二）签约对象：签约服务面向辖区内所有居民家庭，以65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者、精神疾病患者、贫困人口、孤寡老人、特服人员、残疾人、低保人员等特需人群为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。医生团队以村为单位，划片区包干签约服务。

（三）签约形式：团队以签约医生为代表，与居民签订服务协议。签约居民以家庭为签约单位，以一位家庭成员的书面签约为依据，代表全家签约。签约医生与签约对象双方约定服务内容、方式、期限和权力义务等款项。协议原则上一年一签，期满后如需续约，应告知签约医生签约并签字确认。

（四）签约服务内容：

1、健康管理服务：

（1）开展对签约家庭健康评估及指导。免费为签约家庭成员建立健康档案，每年对签约家庭进行一次家庭进行一次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化健康指导计划，并实施动态管理。

（2）开展对签约家庭中中老年人健康管理。每年免费为签约家庭中65岁以上老年人开展一次健康体检，体检项目包括基础项目、测量身高、体重、血压、血糖等。

（3）开展对签约家庭中糖尿病、高血压病、精神病等慢性病人的管理，至少每季度回访1次，提供用药咨询，提出诊疗建议，完善诊疗方案。

（4）开展对签约家庭中孕产妇管理。严格执行国家基本公共卫生服务项目孕产妇管理规范，对高危孕产妇实施动态化全程管理。（5）开展对签约家庭中0-6岁周岁儿童健康管理。根据国家基本公共卫生服务的相关要求，对不同年龄阶段的婴幼儿的生长发育情况进行评估，给予健康指导，预防儿童疾病的发生。（6）开展对签约家庭健康教育，发放健康教育宣传资料，普及医疗及保健常识；同时提供咨询电话，给予医疗、预防、保健等方面指导。

2、基本医疗服务

为契约家庭成员提供常见病、多发病的诊疗、防控知识介绍及用药咨询。

3、便捷就诊服务

加强对医疗机构业务范围、诊疗项目的宣传，方便服务对象针对性选择医疗机构就诊。对契约家庭可以通过电话进行门诊、住院预约，并开通绿色就诊通道。

4、出院回访服务

及时对签约家庭出院病人进行随访，并提出健康管理建议。

5、双向转诊服务

对签约家庭成员提供分级诊疗和双向转诊服务，并开通绿色通道，让契约家庭成员享受到更快捷、更方便、更专业的就诊及健康保健服务。

6、便民惠民服务

对契约家庭中行动不便的老、弱、病、残人员提供上门医疗、保健服务和确保生命体征平稳状态下的免费接送服务。

（五）签约要求

1、强化能力。签约医生团队要掌握常见病、多发病及慢性病的诊疗技术，具备健康管理的基本知识，具有良好的团队协作精神和沟通能力，充分获得签约对象的信任。

2、规范行为。签约医生团队要做到“五主动”（主动介绍、主动宣传、主动答疑、主动健康教育、主动征询意见）、“五规范”（上门行为规范、称呼称谓规范、文明用语规范、着装礼仪规范、签约程序规范）。

3、加强联系。制作发放居民服务联系卡，做到“五公开”，即在服务辖区公示医生团队人员名单、工作职责、服务项目、服务热线、服务时间等内容，并根据签约居民的意见，及时调整服务内容及方式，提高服务质量和满意度。

4、双向互动。签约服务强调医生团队和签约对象互动的双向性，签约是甲乙双方的自愿协议，应体现双方在维护健康、控制疾病方面的共识与合作。对尚未签约的城乡居民仍按规定开展基本医疗和基本公共卫生服务。

四、签约流程

（一）卫生院成立工作领导小组（详附后），全面负责工作落实，成立相应的组织机构，组建医生团队，开展签约服务工作。

（二）卫生院制定具体的实施方案，明确工作目标，工作内容和运作程序，从服务数量和服务质量上对家庭医生进行动态考核，家庭医生应明确各自的职责、分工和责任区域，对辖区内的签约家庭实行分片管理，与签约家庭签订服务协议，充分掌握签约家庭成员的健康情况和医疗保健需求，提供方便、快捷、有效、个性化的医疗保健服务和健康指导。

（三）加强宣传合作。在村委会公布家庭医生相关信息，多种方式宣传“家庭式医生”签约服务内容，与市级医疗机构合作，建立医疗服务绿色通道，确保为签约家庭提供优质的医疗保健服务。

（四）统一印制方便签约家庭联系的“家庭医生联系卡”，明确服务内容、服务方式和联系方式，方便签约家庭宣传服务内容和服务方式。

（五）卫生院派出人员每天抽下班时间与分管辖区内的乡村医生联系，挨家入户与被签约人员进行签约服务。

五、考核管理

（一）家庭医生团队在开展签约服务的工程中，严格规范服务行为，不断改善服务质量。到20xx年底，辖区内签约家庭达到80%。

（二）卫生院根据服务数量、服务质量和居民满意度，对家庭医生团队进行绩效考核实行岗位工资和绩效工资相结合的分配制度，鼓励多劳多得，有效调动医务人员的积极性。一旦发现违法违规行为，将按有关规定严肃处理。

（三）家庭医生上岗前应接受规范化工作技能培训，定期进行工作考核，对考核不合格的家庭医生，及时推出再培训，保证服务质量不滑坡。六、一、甲方职责义务1．为乙方提供以下免费服务：

（1）提供服务包。甲方为乙方提供所选择服务包类型项目下的服务内容（详见附件1）

（2）通知乙方接受公共卫生服务。按照工作时间安排，通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

（3）发放健康教育材料。及时将本单位印刷的健康教育处方及医学科普资料等材料发放给签约居民，及时将健康活动信息和季节性疾病防控、突发性公共卫生事件等信息告知签约居民。

（4）开展健康管理服务。免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，做好65岁以上老年人，0-6岁儿童、孕产妇健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病患者、结核病患者的筛查、随访、健康生活行为干预指导等工作。咨询结果和服务信息及时录入居民健康管理信息系统。其服务及管理均按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求进行。

（5）提供健康咨询指导。提供24小时电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

（6）制定疾病预防方案。定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。

（7）开放就诊绿色通道。乙方在签约医院住院期间，乙方提供相应凭证后，甲方需协同办理相关手续，并对签约人员开放绿色通道。

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随着社会的不断发展和人口的老龄化，家庭医生的作用日益凸显。作为家庭医生，除了要有扎实的医学知识和技术外，还需要具备良好的沟通能力和责任心。在这样一个关键岗位上，家庭医生需要制定详细的工作计划，以确保能够为患者提供全面、及时、有效的医疗服务。

一、患者健康状况评估

作为家庭医生，首要任务是对患者的健康状况进行评估。在新的季度开始之前，我们需要对所有已注册的患者进行一次全面的健康评估。这包括测量血压、体重、身高等基本生理指标，以及询问患者的主要健康问题、疾病史、家族史等信息。通过这些评估，我们可以及时发现患者的健康问题，为他们制定个性化的诊疗方案。

二、慢性病管理

慢性病是当前社会面临的重要健康问题之一。作为家庭医生，我们需要重点关注患有慢性病的患者，帮助他们管理疾病，提高生活质量。在新的季度中，我们需要对所有患有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病的患者进行定期的随访和评估，并调整治疗方案。除了药物治疗外，我们还需要关注患者的生活方式和饮食习惯，帮助他们建立健康的生活方式。

三、健康教育和宣传

健康教育是家庭医生工作的重要组成部分。在新的季度中，我们需要开展一系列健康教育和宣传活动，提高患者的健康意识和自我保健能力。我们可以通过讲座、健康知识手册、宣传横幅等方式，向患者普及健康知识，教育他们如何预防一些常见疾病。我们还可以组织健康体检活动，为患者提供免费的健康服务，增强他们对医疗机构的信任度。

四、突发事件处理

家庭医生工作中常常会遇到各种突发事件，如意外伤害、急性疾病等。在新的季度中，我们需要加强紧急事件的处理能力，提高应急处置的效率。我们需要制定详细的突发事件应急预案，明确各种情况下的应对措施和责任人，确保在发生突发事件时能够及时、迅速地进行处置。

在日常工作中，我们还需要注意不断提升自己的医学知识和技术水平，保持与时俱进。同时，我们还要不断完善医疗服务流程，提高患者的满意度和信任度。只有这样，我们才能更好地发挥家庭医生的作用，为患者提供更好的医疗服务。

家庭医生季度工作计划既要注重患者的健康评估和管理，又要加强健康教育和宣传，提高突发事件的处理能力。只有做好这些方面的工作，我们才能更好地履行自己的职责，为社会健康事业作出更大的贡献。希望在新的季度里，我们能够更加努力，更加专注，更加敬业，为患者的健康保驾护航。

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一、为什么要推进家庭医生签约服务?

当前，我国医药卫生事业面临人口老龄化、城镇化和慢性病高发等诸多挑战，以医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式难以满足群众对长期、连续健康照顾的需求。同时，居民看病就医集中到大医院，也不利于改善就医环境、均衡医疗资源、合理控制医疗费用等。国际经验和国内实践证明，在基层推进家庭医生签约服务是新形势下保障和维护群众健康的重要途径。家庭医生以人为中心，面向家庭和社区，以维护和促进整体健康为方向，为群众提供长期签约式服务，有利于转变医疗卫生服务模式，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，让群众拥有健康守门人，增强群众对改革的获得感，为实现基层首诊、分级诊疗奠定基础。

二、目前家庭医生签约服务的开展情况如何?

自《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)、《云南省人民政府关于建立全科医生制度的`实施意见》和《云南省人民政府关于建立完善分级诊疗制度的实施意见》印发以来，国家层面和我省各级开展了多种形式的签约服务试点，在团队组建、筹资、激励、考核等新机制方面进行了积极探索，并得到群众的认可和欢迎，为我省签约服务开展积累了宝贵经验和广泛的群众基础。在农村地区，按照国家卫生计生委的安排部署，我省自2013年起在66个县(市、区)积极开展了乡村医生签约服务试点工作;在城市地区，昆明市主城区、红河州个旧市等社区卫生服务机构探索了社区卫生团队服务、网格化服务、签约服务等多种基层服务模式。2016年，我省主要在昆明市、玉溪市等6个公立医院改革试点城市开展家庭医生签约服务工作，6个公立医院改革试点城市共签约393.8万人，常住居民签约率达到15.27%。

从前期各地试点的情况看，也存在一些问题制约了签约服务工作的推进。主要包括签约服务内涵有待完善、签约服务筹资机制不健全、家庭医生开展签约服务的激励机制不完善等。同时，有效的分级诊疗格局尚未形成，基层医疗卫生机构难以吸引和留住优秀人才等问题也依然突出。这些问题都需要通过改革，逐步加以解决，保障家庭医生签约服务的顺利推广。

三、开展家庭医生签约服务的总体思路和主要目标是什么?

推进家庭医生签约服务的总体思路是，按照党中央、国务院和省委、省政府关于深化医药卫生体制改革的决策部署，坚持“保基本、强基层、建机制”的总体要求，围绕人人享有基本医疗卫生服务的目标，以提高群众健康水平为中心，促进医疗卫生工作下移、医疗卫生资源下沉，加快推进全科医生为主的家庭医生签约服务，建立健全家庭医生签约服务的内在激励与外部支撑，调动全科医生开展签约服务的积极性，不断完善签约服务内涵，增强群众对签约服务的主动性，提高签约服务覆盖面和水平，促进基层首诊、分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众对深化医改的获得感。

推进家庭医生签约服务的主要目标是，2016年，在昆明、玉溪、曲靖、普洱、红河、大理(州市)等公立医院综合改革试点城市全面开展家庭医生签约服务工作，并与分级诊疗、医养结合试点相衔接，其他州(市)选择有条件的县(市、区)积极开展试点，重点在签约服务内容、价格、考核、激励机制等方面实现突破，优先覆盖老年人、慢性病患者、结核病等慢性传染病患者、严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人和计划生育特殊家庭、建档立卡的贫困人口等重点人群，逐步形成家庭医生与重点人群长期稳定的契约服务关系。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

四、谁来提供家庭医生签约服务?采取什么服务形式?

家庭医生是为群众提供签约服务的第一责任人。现阶段家庭医生主要由以下人员承担：一是基层医疗卫生机构注册全科医生(含助理全科医生和中医类别全科医生)，二是具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生，三是符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师。同时还鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构(含个体诊所)提供签约服务，并享受同样的收付费政策。未来随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为核心的签约服务队伍。

家庭医生签约服务原则上应当采取团队服务形式，主要由家庭医生、社区护士、公卫医师(含助理公卫医师)等组成，并有二级以上医院医师(含中医类别医师)提供技术支持和业务指导。为更好地满足群众的中医药服务需求，将逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生。有条件的地区还可以吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社(义)工等加入团队。其中，家庭医生将负责团队成员的任务分配和管理，其他专科医师和卫技人员也要与团队紧密配合，共同为签约居民提供优质的服务。

五、居民如何与家庭医生团队进行签约?

居民或家庭可以自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议。服务协议将明确签约服务的内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。每次签约的服务周期原则上为一年，期满后居民可根据服务情况选择续约，或另选其他家庭医生团队签约。鼓励和引导居民就近签约，也可跨区域签约，建立有序竞争机制。

同时还要加强医院与基层医疗卫生机构之间的对接，各地在引导居民或家庭与家庭医生团队签约时，还可以自愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，在组合之内可根据需求自行选择就医机构，并逐步过渡到基层首诊;在组合之外就诊应当通过家庭医生转诊，形成有序就医格局。

六、居民签约后能得到哪些服务和优惠?

居民在签约后，将享受到家庭医生团队提供的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病、多发病的中西医诊治，合理用药，就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等。通过不断优化签约服务内涵来满足居民的多样化医疗卫生服务需求。

签约服务会在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化的政策，增强签约服务的吸引力和居民对签约服务的有效利用。一是就医方面，家庭医生团队将主动完善服务模式，按照协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。二是转诊方面，家庭医生团队将拥有一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等资源，方便签约居民优先就诊和住院。二级以上医院的全科医学科或指定科室会对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色转诊通道。三是用药方面，对于签约的慢性病患者，家庭医生可以酌情延长不超过2个月的单次配药量，减少病人往返开药的频次。对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱在基层医疗卫生机构按规定开具相同药品。四是医保方面，会对签约居民实行差异化的医保支付政策，例如符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线等，签约居民在基层就诊会得到更高比例的医保报销，从而增强居民利用签约服务的意愿。

七、签约服务费从哪里来?如何发挥家庭医生在合理控费方面的作用?

家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担。签约服务费按每人每年不低于36元标准给予补助，原则上医保基金承担不低于12元;基本公共卫生服务补助专项经费列支承担12元;个人承担12元，城镇职工医疗保险参保人员可由医保个人账户支出。符合医疗救助政策的按规定实施救助。具体标准和分担比例由基本医疗保险基金统筹地区卫生计生、人力资源社会保障、财政、物价等部门根据基本医保基金和基本公共卫生经费承受能力协商确定。

在提供基本服务的基础上，各地还要根据当地基层医疗卫生机构实际服务能力和居民健康需求，逐步拓展签约服务内容，其中：基本公共卫生服务项目从基本公共卫生服务专项经费中列支;基本医疗和个性化服务项目中符合医疗保险报销政策的，按规定予以报销。

家庭医生团队通过签约服务维护好签约居民的健康，是从源头控制医疗费用的重要措施。同时，有条件的地区可以探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对经基层向医院转诊的患者，由基层或家庭医生团队支付一定的转诊费用，进一步增强家庭医生团队控费的动力。另外还可以探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，发挥家庭医生在医保付费控制中的作用，合理引导双向转诊。

八、如何激励家庭医生团队更好地提供签约服务?

调动家庭医生团队的服务积极性需要采取多方面的激励措施。在收入分配方面，要综合考虑包括签约服务在内的绩效考核情况等因素，合理确定基层医疗卫生机构绩效工资总量，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平。基层医疗卫生机构在内部绩效工资分配时，可采取设立全科医生津贴等方式向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜。基层医疗卫生机构收支结余部分可按规定提取奖励基金，鼓励多劳多得、优绩优酬。二级以上医院在绩效工资分配上也要向参与签约服务的医师倾斜，鼓励二级以上医院医师加入家庭医生团队。有条件的地方还可以对家庭医生团队以及参与签约服务的二级以上医院医师予以资金支持引导。

同时，应在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜，加快全科医生队伍建设，提升签约服务水平。一是将优秀人员纳入各级政府人才引进优惠政策范围，增强全科医生的职业吸引力。二是落实《人力资源社会保障部国家卫生计生委关于进一步改革完善基层卫生专业技术人员职称评审工作的指导意见》(人社部发〔2015〕94号)、《云南省基层卫生高级职称评审办法》(云人社发〔2016〕108号)，合理设置基层医疗卫生机构全科医生高、中级岗位的比例，扩大职称晋升空间，重点向签约服务考核优秀的人员倾斜。将签约服务评价考核结果作为职称晋升的重要因素。三是对成绩突出的家庭医生及其团队，按照国家规定给予表彰表扬，大力宣传先进典型。四是拓展国内外培训渠道，建立健全二级以上医院医生定期到基层开展业务指导和家庭医生定期到临床教学基地进修制度。加强家庭医生及团队成员的继续医学教育，提高签约服务质量。

九、如何加强签约服务的绩效考核?

建立科学的绩效考核机制是促进家庭医生提供优质服务的关键。一是完善绩效考核标准。各地卫生计生、人力资源社会保障、财政等部门将健全签约服务标准和管理规范。建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务评价考核指标体系。二是开展定期考核。鼓励家庭医生代表、签约居民代表以及社会代表参与考核，并及时向社会公开家庭医生团队具体考核情况及评价结果。三是建立挂钩机制。绩效考核结果与医保支付、公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。对于评价结果不合格、群众意见突出的家庭医生团队，建立相应惩处机制。四是发挥社会监督作用。建立以签约居民为主体，向社会公开的反馈评价体系，畅通公众监督渠道，使家庭医生团队的服务质量和水平能够得到居民的及时反馈和评价，并作为绩效考核的重要依据和居民选择家庭医生团队的重要参考。

十、如何为签约服务提供技术支撑?

签约服务的顺利推进、签约双方的良性互动，离不开资源的协同共享和技术的有力支持。要积极促进不同医疗卫生机构间资源共享，利用“互联网+”、远程医疗等新技术，提高家庭医生、二级以上医院医生和签约居民之间服务、互动的效率，节约成本、改善体验、提升绩效。一是整合二级以上医院现有的检查检验、消毒供应中心等资源向基层医疗卫生机构开放。二是探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构等，实现区域资源共享。三是完善家庭医生签约服务必需设施设备的配备，有条件的地方可为家庭医生配备统一的着装、出诊装备、交通工具等。四是构建完善的区域医疗卫生信息平台，实现签约居民健康档案、电子病历、检验报告等信息共享和业务协同。五是通过远程医疗、即时通讯等方式，加强二级以上医院医师与家庭医生的技术交流与业务指导。六是通过智能客户端等多种方式搭建家庭医生与签约居民的交流平台，为信息咨询、互动交流、患者反馈、健康管理等提供便利。七是积极利用移动互联网、可穿戴设备等为签约居民提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送和健康信息收集等服务，增强群众对于签约服务的获得感。

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湘政办发〔2016〕46号

各市州、县市区人民政府，省政府各厅委、各直属机构：

分级诊疗是依据疾病轻重缓急及治疗难易程度，由不同级别和服务能力的医疗机构按疾病种类及病情变化情况进行诊疗和转诊。为加快推进我省分级诊疗制度建设，合理配置医疗资源，促进基本医疗卫生服务均等化，根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)精神，结合我省实际，经省人民政府同意，现提出如下实施意见。

一、总体要求

(一)指导思想。全面贯彻落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的决策部署，立足我省经济社会和医药卫生事业发展实际，遵循医学科学规律，坚持以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，构建以协同服务为导向的医疗服务体系，形成科学合理的就医新秩序，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及，确保城乡医疗保障制度的稳健运行。

(二)目标任务。2016年，省、市、县三级同步启动分级诊疗工作试点，初步建立各级各类医疗机构疾病诊疗目录和临床路径;到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升;到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合省情的分级诊疗制度。

二、主要任务

(一)完善分级诊疗服务体系。

1、明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市三级中医医院充分利用中医药(含民族医药，下同)技术方法和现代科学技术，提供急危重症、疑难复杂疾病、中医优势病种的中医诊疗服务和门诊服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，提供常见病、多发病、部分疑难复杂疾病诊疗，以及超出功能定位和超过服务能力的疑难复杂疾病向上转诊服务。县级医院主要提供县域内常见病、多发病、部分疑难复杂疾病诊疗，以及急危重症患者抢救和超出服务能力的急危重症和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等(以下统称慢性病医疗机构)为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务，基层医疗卫生机构同时提供常见病、多发病的诊疗以及超出功能定位和超过服务能力的疾病向上转诊服务。逐步建立不同级别医疗机构的疾病诊疗目录，将服务功能定位具体化，为分级诊疗提供患者科学、合理、有序分流的依据。

2、加强基层医疗卫生人才队伍建设。通过基层在岗医师转岗培训、全科医生定向培养、提升基层在岗医师学历层次等方式，多渠道培养全科医生，逐步向全科医生规范化培养过渡，实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生。加强全科医生规范化培养基地建设和管理，规范培养内容和方法，提高全科医生的基本医疗和公共卫生服务能力，发挥全科医生的居民健康"守门人"作用。建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。加强康复治疗师、护理人员等专业人员培养，满足人民群众多层次、多样化健康服务需求。

3、大力提高基层医疗卫生服务能力。通过政府举办或购买服务等方式，科学布局基层医疗卫生机构，合理划分服务区域，加强标准化建设，实现城乡居民全覆盖。通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式，鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业，或者定期出诊、巡诊，提高基层服务能力。合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求。强化乡镇卫生院基本医疗服务功能，提升急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力。大力推进社会办医，简化个体行医准入审批程序，鼓励符合条件的医师开办个体诊所，就地就近为基层群众服务。提升基层医疗卫生机构中医药服务能力和医疗康复服务能力，加强中医药特色诊疗区建设，推广中医药综合服务模式，充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的'传统优势。

4、全面提升县级公立医院综合能力。按照"填平补齐"原则，加强县级公立医院临床专科建设，重点加强县域内常见病、多发病相关专业，以及传染病、精神病、急诊急救、重症医学、肾脏内科(血液透析)、妇产科、儿科、中医、康复等临床专科建设，提升县级公立医院综合服务能力。县级中医医院重点加强内科、外科、妇科、儿科、针灸、推拿、骨伤、肿瘤等中医特色专科和临床薄弱专科、医技科室建设，提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力。在具备能力和保障安全的前提下，适当放开县级医院医疗技术临床应用限制。通过上述措施，将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。

5、整合推进区域医疗资源共享。整合二级以上医院现有的检查检验、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构开放。探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构、消毒供应机构和血液净化机构，实现区域资源共享。加强医疗质量控制，推进同级医疗机构间以及医疗机构与独立检查检验机构间检查检验结果互认。

6、加快推进医疗卫生信息化建设。加快实施人口健康信息化建设，实现电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通。提升远程医疗服务能力，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，鼓励有条件的地方探索"基层检查、上级诊断"的检查诊断远程一体化模式。促进跨地域、跨机构就诊信息共享。发展基于互联网的医疗卫生服务，充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用。

(二)构建分级诊疗模式。

1、推行基层首诊。分级诊疗制度的核心在于实现基层首诊。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。有条件的地区可试行基本医保对象基层首诊制度，下调非基层首诊的报销比例10%-20%。

2、规范双向转诊。卫生计生行政部门制定不同级别医疗机构收治病种、入出院标准和转诊原则。根据各级各类医疗机构间服务能力的差异明确诊治范围，制定完善双向转诊标准、转诊程序，逐步实现不同级别和类别医疗机构之间的有序转诊。各级医疗机构应按照尊重病人就医习惯和就近便捷原则选择多家定点转诊医疗机构，签署转诊服务协议，并设置或指定专门机构，确定专人，负责转诊管理，提供预约转诊、病案交接和协调医保经办机构等服务。对需要采取紧急措施的急危重症患者、急诊患者和术后复诊患者，以及65岁以上老年人、5岁以下婴幼儿、孕产妇、精神病、重大传染病、急性感染性疾病患者、居住地和医保统筹地区分离等情况，可以就近选择具有相应技术能力的医疗机构就诊。对下转患者上级医院应明确接续治疗、康复治疗和护理方案，建立定期随诊制度。加快建设区域统一的双向转诊平台，逐步实行网上预约转诊、病案传送，并与医保经办机构信息网络互连互通，提供便捷高效服务。

3、实行急慢分治。明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗-康复-长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。发挥三级医院在急危重症和疑难复杂疾病诊治方面的区域辐射和带动作用，逐步减少常见病、多发病和诊断明确病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，促进患者有序流动，提高运行效率。通过三级医院专科医师与基层医疗卫生机构全科医生、护理人员共同组成医疗团队方式，对下转至基层医疗卫生机构的慢性病患者进行健康管理，引导诊断明确病情稳定的慢性病患者、康复期患者从三级医院及时转出至下级医疗卫生机构。对于需要功能锻炼或者长期看护的患者，由慢性病医疗机构提供专业化的康复、护理服务。充分发挥中医药在基层医疗卫生机构和慢性病诊疗服务中的作用。

4、促进上下联动。以提升基层医疗卫生服务能力为导向，以业务、技术、管理、资产等为纽带，探索建立医疗联合体、对口支援、委托经营管理等多种分工协作模式，完善管理运行机制。上级医院对转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。鼓励上级医院出具药物治疗方案，在下级医院或者基层医疗卫生机构实施治疗。对需要住院治疗的急危重症患者、手术患者，通过制定和落实入、出院标准和双向转诊原则，实现各级医疗机构之间的顺畅转诊。基层医疗卫生机构可以与二级以上医院、慢性病医疗机构等协同，为慢性病、老年病等患者提供老年护理、家庭护理、社区护理、互助护理、家庭病床、医疗康复等服务。充分发挥不同举办主体医疗机构在分工协作机制中的作用。

(三)建立健全分级诊疗保障机制。

1、完善医疗资源合理配置机制。强化区域卫生规划和医疗机构设置规划在医疗资源配置方面的引导和约束作用。制定不同级别、不同类别医疗机构服务能力标准，通过行政管理、财政投入、绩效考核、医保支付等激励约束措施，引导各级各类医疗机构落实功能定位。重点控制三级综合医院数量和规模，建立以病种结构、服务辐射范围、功能任务完成情况、人才培养、工作效率为核心的公立医院床位调控机制，严控医院床位规模不合理扩张。三级医院重点发挥在医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。支持慢性病医疗机构发展，鼓励社会力量举办慢性病医疗机构，鼓励医疗资源丰富地区的部分二级医院转型为慢性病医疗机构。

2、建立基层签约服务制度。通过政策引导，推进居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议。签约医生团队由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构的医务人员组成，探索个体诊所开展签约服务。签约服务以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群，逐步扩展到普通人群。明确签约服务内容和签约条件，确定双方责任、权利、义务及其他有关事项。根据服务半径和服务人口，合理划分签约医生团队责任区域，实行网格化管理。签约医生团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。规范签约服务收费，完善签约服务激励约束机制。签约服务费用主要由医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务经费等渠道解决。签约医生或签约医生团队向签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。探索提供差异性服务、分类签约、有偿签约等多种签约服务形式，满足居民多层次服务需求。慢性病患者可以由签约医生开具慢性病长期药品处方，探索多种形式满足患者用药需求。

3、推进医保支付制度改革。强化医保基金收支预算，完善以按病种付费为主，按人头、服务单元等多种付费为辅的复合型付费方式，逐步减少按项目付费。探索高血压、糖尿病等慢性病按人头打包付费。继续完善居民医保门诊统筹等相关政策。将符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构按规定纳入基本医疗保险定点范围。加大医保政策向基层医疗卫生机构倾斜力度，提高基层医疗卫生机构门诊统筹、住院报销比例，拉开县以下基层医疗卫生机构和省、市医疗机构的起付线和报销比例差距。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，医疗机构级别越低医保基金起付标准越低、报销比例越高，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，促进患者有序流动。规定病种(急诊、抢救除外)未经转诊到县级或城市二级以上医院就诊所发生的住院医疗费用，下调报销比例10%-20%，具体标准由各统筹地区根据实际确定。

4、健全医疗服务价格形成机制。合理制定和调整医疗服务价格，对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效的激励引导。根据价格总体水平调控情况，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，在降低药品和医用耗材费用、大型医用设备检查治疗价格的基础上，提高体现医务人员技术劳务价值的项目价格。理顺医疗服务比价关系，建立医疗服务价格动态调整机制。

5、完善利益分配机制。通过改革医保支付方式、加强费用控制等手段，引导二级以上医院向下转诊诊断明确、病情稳定的慢性病患者，主动承担疑难复杂疾病患者诊疗服务，拓展和稳定基层医疗卫生机构收入来源渠道。完善基层医疗卫生机构绩效工资分配机制，向签约服务的医务人员倾斜。

6、加强绩效考核和监管。建立完善公立医院和基层医疗卫生机构绩效考核制度，将机构功能定位实现情况、转诊标准和出入院管理落实情况、双向转诊制度实施情况等作为考核内容，将基层首诊率、平均住院日、转诊率、县域就诊率、群众满意度等纳入考核指标，考核结果作为财政投入、医保支付、负责人任职的重要依据。建立医疗服务信息公开制度，引导群众合理就医。进一步完善医疗服务行为和医疗质量监管机制，指导各级各类医疗机构加强医疗质量安全管理，保障医疗质量安全。

三、组织实施

(一)加强组织领导。分级诊疗工作涉及面广、政策性强，是一项长期性和复杂性并存的系统工程，各级政府和相关部门要本着坚持不懈、持之以恒的原则，切实加强组织领导，将其作为核心任务纳入深化医药卫生体制改革工作的总体安排，建立相关协调机制，明确任务分工，结合本地实际，研究制定切实可行的实施方案。

(二)明确部门职责。卫生计生行政部门(含中医药管理部门)要加强对医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为的监管，明确双向转诊制度，优化转诊流程，牵头制定常见疾病入、出院和双向转诊标准，指导专业机构制定完善相关疾病诊疗指南和临床路径。发改(价格)部门要统筹协调医疗服务体系规划与建设、加强康复护理机构建设，完善医药价格政策，落实分级定价措施。人力资源社会保障部门要加强监管，完善医保支付政策，推进医保支付方式改革，完善绩效工资分配机制。财政部门要落实财政补助政策。其他有关部门要按照职责分工，及时出台配套政策，抓好贯彻落实。

(三)稳妥推进试点。各地要坚持从实际出发，因地制宜，以多种形式推进分级诊疗试点工作。2016年，长沙市、株洲市全面开展分级诊疗试点，其他市州至少选择一个县市区开展试点。省卫生计生委要会同有关部门对分级诊疗试点工作进行指导，及时总结经验并通报进展情况。

(四)强化宣传引导。开展针对行政管理人员和医务人员的政策培训，把建立分级诊疗制度作为履行社会责任、促进事业发展的必然要求，进一步统一思想、凝聚共识，增强主动性，提高积极性。充分发挥公共媒体作用，广泛宣传疾病防治知识，促进患者树立科学就医理念，提高科学就医能力，合理选择就诊医疗机构。加强对基层医疗卫生机构服务能力提升和分级诊疗工作的宣传，引导群众提高对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认知度和认可度，改变就医观念和习惯，就近、优先选择基层医疗卫生机构就诊。

附件：1.分级诊疗试点工作考核评价标准

2.制订分级诊疗配套文件任务分工以及进度安排表(附件下载可点击阅读原文)

湖南省人民政府办公厅

2016年6月24日

⬗ 家庭医生工作计划 ⬗

为充分发挥家庭医生作为居民健康“守门人”的作用，结合基本公共卫生服务项目工作实际，全面推行家庭医生签约服务。现将我们的工作总结如下。

(一)高度重视，积极部署

根据区局的工作部署，结合我辖区情况，制定了《潆溪中心卫生院家庭医生签约式服务工作实施方案》，成立了以院长为组长的工作领导小组，成员由院班子、公共卫生科、乡村医生管理科、其他相关职能科室人员组成。截至今年12月1日，共召开专题会议2场;推进会1场;组建团队8个，团队成员63人;培训会2次，培训151人次。

(二)广泛宣传，深入动员

为保证服务工作顺利有序进行，自9月下旬开始，我院通过四个途经进行宣传：

1.利用我院的LED电子显示屏、健康教育宣传栏、医保宣传栏对就诊居民进行宣传。

2.公卫科、乡村医生管理科通过发放“致广大居民的一封信”的宣传单进行宣传。

3.通过街道办，积极与各村支书协调，请他们用各种途径代为宣传家庭医生签约式服务工作的相关内容。

4.家庭医生服务团队通过入户的形式进行宣传。

(三)明确原则，分级管理

1.分片服务、明确责任根据潆溪街道办人口分布及村卫生所分布特点，以辖区28个村卫生室3个居委会为载体，将每个行政区域“网格化”划归相应的村卫生室，保证潆溪街道所有居民均能得到社区卫生服务体系覆盖。医院和村卫生室组成了由“一位医生、一位护士、一位公卫人员、及乡村医生”为核心的“家庭医生式签约服务团队”，提供家庭医生式服务。明确所管辖的村居分布，并在各村部设立“家庭医生式签约服务团队”公示牌，公示团队服务人员、服务范围、服务时间、服务内容、联系方式等信息。

2.分级服务、明确目标

各服务团队根据辖区居民对健康服务的实际需求和对家庭医生式服务的接受程度将居民分为三个级别，第一级是暂时不愿接受家庭医生式服务的居民;第二级有需求时才愿接受家庭医生式服务的居民;第三级是愿意接受家庭医生式服务的居民。根据居民所处的级别不同提供不同的健康管理服务。

第一级以观察为主，加强宣传，定时不定时进行一次电话随访，了解其服务需求变化。

第二级以宣传为主，进行健康管理服务宣传并发放家庭医生联系卡，以便其有需求时可随时与团队成员联系。

第三级以主动服务为主，根据健康状况和健康需求情况进行分类，并对不同类别特殊人群提供有针对性的家庭医生式签约服务。

3.分类服务、明确标准

对愿意接受家庭医生式服务的第三级居民，按照健康状况和健康需求情况划分为三类：第一类为健康普通人群，第二类为需关注的人群，第三类为慢性病人群，第四类为高危或合并严重并发症病人、重性精神病、残疾人、优扶对象、空巢老人等特殊人群。根据居民所处的类别，明确服务内容及标准，提供针对性的签约服务并保证服务的质量和可持续性。

为进一步规范实施基本公共卫生服务项目，推动基本公共卫生服务任务的落实，按照卫生局的要求，确定辖区内推行乡村医生签约服务工作，为确保工作扎实有效，特制定***卫生院乡村医生签约服务工作实施方案。

为了确保该项工作扎实有效，我院聘请卫生局公共卫生科——*科长来我院对我院全体公共卫生科工作人员及全体乡医进行培训。让全体医务人员对该项工作进行全面了解，同时进行广播、宣传栏、上门服务等形式，做到家喻户晓，让更多的农村居民自觉接受签约服务。首先对辖区内老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点。优先覆盖、优先签约、优先服务、结合自身的服务能力，明确服务内容，丰富乡村医生签约时服务内涵，有效满足农村居民的健康要求。我院建立了乡村医生签约服务领导小组，设立3个团队实行包片，包村责任制，责任到人。以居民健康档案为基础，以65岁以上老年人、0—6岁儿童、孕产妇、慢性病人、重症精神病人为重点服务对象。并测重血压、血糖，对服务对象提供健康生活行为干预指导和诊疗路径指导服务，对行动不便的签约对象提供电话咨询，上门访视家庭护理，家庭病床和家庭康复指导服务。为慢性病、重型精神病人提供每年

不少于*次的健康咨询和分类指导服务，及时发现存在的健康危险因素，危害健康行为等健康问题。在双方充分了解乡医签约服务内涵的前提下，农民自愿选择医生，以户为单位签订相关服务协议享受签约服务，原则上每位乡医控制在*户左右，服务人口不超过*人，在签约工作中全体医务人员加强责任心，并实行周报制度。乡医报酬以工作量与工作质量紧密结合起来，确保工作扎实有效的开展，对乡医签约工作中开展不规范、工作措施不力的卫生室将通报批评，对工作开展较好、成绩显著、百姓满意度和知晓率较高的卫生室将给与表彰奖励。

⬗ 家庭医生工作计划 ⬗

大连大学附属中山医院在林海社区开展了家庭医生签约服务工作，这种服务社区百姓的网络医疗新模式受到社区老年人的欢迎。签约仪式上，首批6名医生正式成为社区首批15户老年家庭的专属家庭医生。每个签约家庭免费获得一个网络医院智能终端，他们可以通过这个平台或者电话与家庭医生进行沟通。家庭医生为签约家庭24小时提供医疗健康咨询，同时建立健康档案，定期上门进行巡诊，提供对接医院、会诊等一系列医疗服务，真正将优质医疗资源带到了社区及居民家里。

为了更好地为老年人提供连续的健康管理服务和医疗服务的保障措施，医院整合了社区科、健康管理中心、信息管理中心等优质医疗资源，共同协作来为老年家庭提供医疗服务。家庭医生中有的不是全科医生，如果不能解决签约家庭的问题，可以在团队里找相关科室的医生;如果家庭医生不能及时接听电话，系统中会自动联系其他医生接听。实际上，签约背后是大连大学附属中山医院提供的是一个团队的服务。

目前，医院的网络医院智能终端系统自10月起已安装两批，合计49户，另有预约安装17户;截至目前，居民移动端系统登录503次，视频申请456次(其中测试45次)，预约挂号53人次，预约住院9人次。另外，还有几户居民家里安装了无线血压计，能够精准测量血压，并将测量数据自动上传至健康管理云平台，建立永久的血压档案。家庭医生与家庭成员可实时共享健康档案，监控生命体征，及时干涉。今后，家庭签约医生将覆盖林海社区60岁以上全部居民。为了鼓励医生参与，医院还将出台相关考核制度，同时加快全科医生队伍建设，提升签约服务水平。

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5月19日，运城市在南风广场开展“世界家庭医生日”宣传活动。副市长×出席。

活动现场展出了家庭宣传展板。工作人员就什么是家庭、家庭的内容有哪些等，向过往群众作了介绍。活动还设置咨询服务台，向前来咨询的群众发放宣传册，免费量血压、测血糖等。通过举办此次活动，更好地宣传普及了家庭相关知识，在全社会营造了解和关注社区卫生服务的良好氛围，使家庭工作家喻户晓、深入人心，使群众充分了解家庭内容，调动了社会各界参与家庭的主动性和积极性。

⬗ 家庭医生工作计划 ⬗

各省辖市、省直管县(市)人民政府,省人民政府各部门:

为贯彻落实《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》和《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号),加快建立和实施分级诊疗制度,经省政府同意,结合我省实际,现提出如下意见:

一、总体要求

(一)指导思想。以党的十八大、十八届三中、四中、五中全会和XXX系列重要讲话精神为指导,遵循医学科学规律,以满足人民群众基本医疗卫生服务需求为目标,以提高基层医疗卫生服务能力为重点,以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口,完善运行机制和激励机制,引导优质医疗资源下沉,逐步建立符合我省实际的分级诊疗制度,切实促进基本医疗服务公平可及。

(二)基本原则。坚持医疗卫生事业的公益性质;坚持政府主导、部门配合、试点先行、稳妥推进;坚持以人为本、群众自愿;坚持因地制宜,分级诊疗制度与经济社会和医疗卫生事业发展水平相适应;坚持政策导向,推动医疗、医保、医药“三医”联动,提高医疗服务整体效能;坚持中西医并重,遵循中医发展规律,促进中西医协调发展。

(三)工作目标。通过实施分级诊疗制度,逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式,最终实现小病进社区、大病进医院、康复回基层的就医格局。2016年,郑州、洛阳、焦作、濮阳市在全市范围开展试点,其他省辖市结合本地实际开展试点;2017年,分级诊疗试点工作取得突破性进展,达到国家分级诊疗试点工作考核评价标准;2018年,完善政策措施,扩大分级诊疗开展区域,各省辖市不少于50%的县(市、区)开展分级诊疗;2020年,基本建立健全符合我省实际的分级诊疗制度,全面实施分级诊疗。

二、主要任务

(一)统筹加强城乡医疗卫生服务体系建设。

1.合理调控医疗资源配置。根据《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)的通知》(国办发〔2015〕14号),各省辖市、县(市、区)要依据我省医疗卫生服务体系规划以及卫生资源配置标准,编制并组织实施本地医疗卫生服务体系规划和医疗机构设置规划,强化区域卫生规划和医疗机构设置规划在医疗资源配置方面的引导和约束作用,构建布局合理、规模适宜、结构优化、功能完善、分级分工、运行高效的医疗卫生服务体系。各级政府至少建好一所公立综合医院、一所公立中医医院。按照有序发展增量、合理调整存量的原则,统筹城乡医疗服务体系建设。完善城市社区卫生服务体系,合理设置社区卫生服务中心床位,增强常见病、多发病诊疗能力,并为亚急性患者和术后恢复期患者提供治疗和护理服务。大力发展儿童、精神、传染和中西医结合等资源紧缺的专科医疗机构。完善接续性医疗服务体系,大力发展康复、护理、临终关怀等慢性病长期照护机构,鼓励医疗资源丰富地区部分一、二级医院和国有企事业单位所属医疗机构转型为慢性病长期照护机构,为慢性病、老年病、晚期肿瘤患者等提供接续性医疗服务。基层医疗卫生机构可以与二级以上医院、慢性病长期照护机构等协同服务,为慢性病、老年病等患者提供各类护理和家庭病床等服务。

2.明确各级医疗机构功能定位。城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市三级中医医院充分利用中医药技术方法和现代科学技术,提供急危重症和疑难复杂疾病的中医、中西医结合诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务。城市二级医院(中医医院)主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者,同时,提供常见病、多发病的诊疗服务。县级医院(中医医院)主要提供县域内常见病、多发病的诊疗服务,以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等医疗机构主要承担常见病、多发病的诊疗和健康管理等服务,为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供中西医治疗、康复、护理服务。

3.科学调控公立医院规模。根据经济社会发展、人口数量和卫生资源配置等情况,合理配置公立医院床位,严格控制不符合功能定位的公立医院规模扩张。“十三五”期内,原则上全省公立医院资源丰富地区的城市三级综合医院不得扩张单体规模,为社会资本举办医疗机构留足空间。三级医院要逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊,提升急危重症的医疗救治能力,同时分流慢性病患者,缩短平均住院日,提高运行效率。三级中医医院要逐步限制普通门诊增长幅度,加强专科和门诊综合诊疗服务,逐步改善住院病人结构。

(二)加强基层医疗服务能力建设。

1.加强基层医疗卫生机构标准化建设。各地要优先支持基层医疗卫生机构改善基础设施和设备装备条件,推进基层医疗机构标准化、规范化、信息化建设;完善县级医院、乡镇卫生院、社区服务中心全科医学学科建设,三级医院要承担全科医生培养任务,为基层首诊、双向转诊创造条件。到2017年,基层医疗卫生机构建设达标率≥95%。

强化乡镇卫生院基本医疗服务功能,提升急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力。鼓励有条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心,开展与其功能、承担任务相适应的外科手术。提升基层医疗卫生机构中医药服务能力,全面推进中医特色诊疗区(中医堂、馆)建设,推广中医药综合服务模式,普及中医药适宜技术,充分发挥中医药在常见病、多发病、慢性病防治和疾病康复中的作用。合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品(包括中药饮片和中成药)品种和数量,加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接,满足患者需求。到2017年,基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%。提供中医药服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室占同类机构之比分别达到100%、100%、85%、70%,基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量比例≥30%。

2.加强基层卫生人才培养。全面贯彻落实《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)和《河南省人民政府办公厅关于实施基层卫生人才工程的意见》(豫政办〔2014〕161号),加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设,采取引进培养、在职培训和帮扶支援3种基本途径,实施医学院校毕业生特招、全科医生特设岗位、农村订单定向医学生培养、基层骨干医师培训、全科医生转岗培训、基层卫生人才在职学历提升、住院(全科)医师规范化培训等计划,为县、乡两级医疗机构培养一批下得去、用得好、留得住的优秀医疗卫生人才,建立选才、育才、留才的人才工作机制。到2020年,基层医疗卫生人员的职称层次明显提高,学历层次显著提升,人才结构进一步优化,基本医疗服务能力明显提升,达到基层卫生人才工程目标要求。开展面向基层医务人员的中医药知识和技能培训,逐步改善和优化知识结构,基层中医药人员配备达到国家标准。

多渠道培养全科医生,逐步向全科医生规范化培养过渡。加强全科医生规范化培养基地建设和管理,规范培养内容和方法,提高全科医生的基本医疗和公共卫生服务能力,发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。建立全科医生激励机制,在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。加强康复治疗师、护理人员等专业人员培养,满足人民群众多层次、多样化健康服务需求。凡取得全科医师培训合格证的执业助理医师应当按规定注册为全科医学专业。2017年,每万名城乡居民拥有2名以上全科医生,每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生。

3.巩固完善基层机构运行新机制。统筹推进基层卫生综合改革,健全多渠道补偿机制,完善多劳多得、优绩优酬的激励分配机制,逐步扩大绩效工资总量,不断优化绩效工资结构,按规定提取医疗风险基金,落实职工福利基金、奖励基金和津补贴政策,加大向工作一线、关键岗位、业务骨干、贡献突出人员的倾斜力度,合理拉开收入差距,加快形成符合基层医疗卫生行业特点的分配制度,推动建立基层医务人员执业风险化解机制,充分调动基层卫生人员的`工作积极性和主动性,减轻发展压力,增强改革动力,激发人才活力。落实一般诊疗费、门诊统筹等医保支持政策和价格政策。深入推进社区卫生服务提升工程,建设群众满意的乡镇卫生院,提高基层医疗卫生机构服务质量和效率。

4.全面提升县级公立医院综合服务能力。以县域内常见病、多发病相关专业能力建设为重点,重点加强传染病、精神病、急诊急救、重症医学、肾脏内科(血液透析)、妇产科、儿科、中医、康复等临床专科建设以及县外转诊率较高的病种所在临床专业建设。在具备能力和保障安全的前提下,推进新技术在县级公立医院临床应用开展。同时加强县级中医医院特色专科和临床薄弱专业、医技科室建设,提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力。提升县域内综合医疗服务水平,力争将县域内就诊率提高到90%左右,基本实现大病不出县。

(三)探索建立基层首诊制度。

1.引导群众基层首诊。以各类基本医疗保障制度为依托,以慢性病为突破口,以支付方式改革为抓手,通过各种途径引导和支持患者首先到基层医疗卫生机构就诊,逐步建立城乡居民基层首诊制度。试点地方和有条件的地方选择至少50种慢性病、常见病作为突破口开展基层首诊,并逐步扩大病种范围,逐步下调非基层首诊的报销比例。要区别对待中医医院,将中医医院中医门诊诊疗服务纳入首诊范围。

2.开展城乡居民健康签约服务。以基层医疗卫生机构为服务载体,同步推动城乡居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议,为签约对象提供主动、连续、综合的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。签约医生团队由基层医疗卫生机构的医务人员和上级医院医师共同组成。鼓励二级以上医院医师通过到基层多点执业参与签约服务。探索个体诊所开展签约服务。重点推进老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群的签约工作,逐步扩展到普通人群,提高签约服务覆盖率。明确签约服务内容和签约条件,确定双方责任、权利、义务及其他有关事项。规范签约服务收费,完善签约服务激励约束机制。签约服务费用主要由医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务经费等渠道解决。具体标准和保障范围由各地根据当地医疗卫生服务水平、签约人群结构以及医保基金和基本公共卫生服务经费承受能力、服务内容等因素确定。探索提供差异性服务、分类签约、有偿签约等多种签约服务形式,满足居民多层次服务需求。到2017年,城市全科医生签约服务覆盖率≥30%,农村以家庭为单位签约服务覆盖率≥80%;高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率≥40%。

(四)探索建立双向转诊制度。

1.以技术、管理为纽带推动医疗资源上下联动。本着政府主导、上下联动、优化组合、方便群众的原则,以区域协同、分工协作机制为出发点,研究制定组建医疗资源纵向医疗协作或医疗集团方案,探索实施县、乡、村医疗服务体系一体化改革试点,建立上下联动、分工协作机制。明确牵头医院与城乡基层医疗卫生机构区域性协作关系,推动医疗资源纵向流动。明确纵向医疗协作、医疗集团内各医疗机构职责任务,积极推进急慢分治。鼓励非公立医疗机构参与医疗资源纵向联合、医疗集团建设。到2017年,试点地方所有县(市)实现上下联动、分工协作机制全覆盖。探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构等医疗机构,实现区域资源共享。加强医疗质量控制,推进检查检验结果互认。

2.以便民为导向建立双向转诊关系。按照科学就医、方便群众、提高效率的原则,逐步建立健全科学合理有序的双向转诊制度。依托各类医疗保障制度,明确分工协作机制内各医疗机构间责权利关系,签订双向转诊协议,形成长期稳定的业务合作关系。双向转诊的重点是在按规定上转患者的同时,促进上级医院尽可能将恢复期(康复期)患者下转。每所乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)等基层医疗卫生机构根据自身情况和地理位置与2家以上的二级以上医院签订双向转诊协议。推进二级以上综合、中医医院与康复、护理等接续性服务机构和专科医院建立横向转诊关系。由二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊人数年增长率在10%以上。

3.以满足需求为目标规范双向转诊管理。各级医疗机构要确定双向转诊管理部门并指定专人负责,制定合理的转诊流程和相关制度,建立符合自身实际的可追踪、可调控、可监管的双向转诊平台。实行医院首诊负责制,对于需要转诊的患者,上级医疗机构和下级医疗机构通过转诊平台将患者的诊治情况、病历资料等传送到相应医院,并负责联系转诊事宜,转诊患者优先获得转入医院的门诊与住院服务。患者需要后续治疗、康复治疗时,经转诊平台转下级医疗机构。鼓励上级医院出具药物治疗方案,在下级医院或者基层医疗卫生机构实施治疗。避免盲目转诊,保障医疗安全及服务连续性。

4.以信息化为载体推进非急诊预约诊疗服务。城市医院专家门诊号和住院床位优先向首诊医疗机构开放,二级以上医院均应开展非急诊预约诊疗服务。城市三级医院对需要住院治疗的预约转诊病人设立绿色通道,预约诊疗率应≥50%(中医医院≥30%),省级医院应≥70%(中医医院≥50%)。2016年起,各级城市医院用于基层转诊号源每年增加5—10%,实施基层转诊预约优先。

(五)积极推进医保支付制度改革。发挥基本医保(含新农合,下同)对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的控制作用。加快完善医保门诊统筹等相关政策,明确基本医保参保对象实行基层首诊的相关规定,促进患者有序就医。实施差异化的医保报销比例和起付线政策,适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例;对符合规定的上转住院患者可以连续计算起付线,对下转继续康复治疗的取消起付线;引导参保、参合人员充分利用基层医疗卫生服务在基层首诊、向基层转诊。将基层医疗卫生机构规范转诊率纳入医保结算考核范围,使转诊率控制在合理水平。

推进医保支付方式改革,完善医保付费总额控制措施,建立以按病种付费为主,按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式,探索将日间手术费用、特殊病种门诊费用和中医优势专科专病门诊费用纳入医保支付范围。完善医疗服务、药品供应、医保报销等配套政策。落实国家和我省出台的关于中医药服务提供和应用的医保政策,不得在国家规定之外以任何理由和形式限制中医药服务的临床应用。

(六)稳妥推进医疗服务价格改革。完善医疗服务价格体系,对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效的激励引导。坚持调放结合,逐步建立分级分类管理、动态调整、多方参与的医疗服务价格形成机制。各省辖市、省直管县(市)根据本地特点合理制定基层医疗卫生机构服务价格。配合医师多点执业制度实施,建立与之相适应的基层医疗卫生机构医疗服务价格体系,利用价格政策促进远程会诊等远程医疗和基层中医药服务发展。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则,合理调整医疗服务价格,在降低药品、医用耗材费用、大型医用设备检查治疗、检验价格的基础上,提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格,进一步拉开不同等级医疗卫生机构的医疗服务价格梯度,有效引导患者基层就诊和优势资源下沉。加强价格、医保相关政策衔接,确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担不增加。

(七)着力加强医疗卫生信息化建设。整合卫生计生信息资源,加快推进全省健康云平台建设并保障其正常运行,逐步构建贯通省、市、县、乡、村五级的立体化卫生信息服务网络,实现电子病历和电子健康档案连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间信息共享。鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电诊断、远程培训等服务,逐步建立覆盖各级医院和基层医疗卫生机构的区域医疗协同平台,促进医疗资源纵向流动,提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。鼓励有条件的地方探索“基层检查、上级诊断”的有效模式,实现优质医疗资源共享。发展基于互联网的医疗卫生服务,充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用。注重中医医疗机构和中医诊疗服务特点,实现中医诊疗服务在分级诊疗中互联互通。到2017年,分级诊疗信息管理功能基本覆盖全部二、三级医院和80%以上的乡镇卫生院和社区卫生服务中心。

三、保障措施

(一)加强组织领导。建立分级诊疗制度是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措,涉及面广、政策性强,具有长期性和复杂性,各级政府和相关部门要增强责任感、使命感和紧迫感,切实加强组织领导。各省辖市、省直管县(市)医改领导小组要统筹推动建立辖区内分级诊疗制度,主要负责人亲自抓,分管领导直接负责。2016年6月底前,各试点省辖市和省级相关部门要按照本意见精神,制定完成分级诊疗专项改革任务具体实施方案,落实牵头部门,明确时间表、路线图,积极稳妥组织实施,确保改革任务和措施落到实处。

(二)明确职责分工。在各级政府的统一领导下,各相关部门要建立分工协作机制,履职尽责,加强配合,共同推进分级诊疗工作深入开展。卫生计生(中医)部门要加强对医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为的监管,明确双向转诊制度,优化转诊流程,牵头制定常见疾病入、出院和双向转诊标准,完善新型农村合作医疗制度支付政策。发展改革(价格)部门要制定完善相关的医疗服务价格政策,加快推进医药价格改革,合理核定医疗服务价格,充分体现医务人员技术劳务价值,建立医疗服务价格动态调整机制。人力资源社会保障部门要制定完善基本医疗保险支付政策,推进医保支付方式改革,推进基本医疗保险联网结算,推动建立适应医疗卫生行业特点的人事、薪酬制度及职称制度。财政部门要落实财政补助政策。食品药品监管部门负责药品的日常监管,保障用药安全。省医改办要发挥综合协调作用,及时协调解决工作推进中的具体问题。其他部门要按照部门职责,积极配合做好分级诊疗制度建设的相关工作。

(三)严格监督考核。省医改办负责牵头,省级各相关部门密切配合,制定分级诊疗工作监督考核制度,建立督促检查、考核问责机制,通过工作调研、专项督导、深化评估等方式,确保分级诊疗制度落到实处。各地医改办要认真总结成功经验,定期会同相关部门及时研究解决工作中存在的困难问题。各级医改办要与相关部门签订目标责任书,并负责对建立分级诊疗制度工作情况的监督考核。对成绩显著的单位和个人,省医改领导小组在全省进行通报表扬;对重视不够,群众反映问题较多的部门和个人,要约谈负责人并限期整改,必要时在全省通报批评。

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(四)注重政策宣传。充分发挥公共媒体作用,加强分级诊疗政策宣传和解读,引导群众提高对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认知度和认可度,改变就医观念和习惯,合理、就近、优先选择基层医疗卫生机构就诊。同时,开展针对行政管理人员和医务人员的政策培训,统一思想,凝聚共识,增强主动性、积极性。

河南省人民政府办公厅

2016年4月27日

⬗ 家庭医生工作计划 ⬗

我院认真积极执行省市区相关文件精神，结合我院实际情况，按要求开展家庭医生签约履约服务，工作开展如下：

一、基本情况

截止目前，已签约11105人，总体签约率为22%；重点人群共13482人，签约数为8280人，签约率为61.4%，履约4300人，约51%；贫困人口共2447人，签约2302人，签约率为90.7%,履约800人，履约率34%。

二、工作做法

1.积极组织相关科室工作人员进行家医服务相关文件的学习，让大家明白到签约服务的重要性，同时做好与医疗组、公卫组的各方面协调，以不更好开展家医服务工作。

2.利用健康教育宣传栏、横幅、健康教育讲座、家医宣传日、义诊或征兵工作对群众进行家医宣传，发放签约服务服务宣传彩页。

3.优先与辖区内愿意接受家庭医生签约服务的重点人群签订家庭医生服务协议书，同时政策文件的支持下加快与扶贫人群和残疾人群的有偿签约服务。

4.调整服务方式，以主动服务为主，做好人群分类，提供不同类别的家庭医生签约服务。如上门家庭随访服务，定时或不定时电话随访为主，了解其服务需求变化。在签约的同时为居民留下团队服务名片，以便居民需要时与团队成员联系。

三、存在问题

1.上门服务存在现实困难。乡镇卫生院是财政差额拨款单位，现有专业技术人员紧缺，医生团队要抓临床医疗业务，保障职工收入和医院生存发展，还要完成家医服务工作，另服务居民数量逐年增加，现签约服务全部由公卫人员入户签约，与群众要求、工作要求造成一定的冲突，出现保量而不能保质。

2.部门单位和群众参与度欠缺，未能联动，导致家医服务流于形式，例如转诊服务、优先预约专家门诊或住院等。

3.农村留守家庭多，沟通困难，家人未必会为其他人进行宣传和告知，居民是否把签约协议放好、记住家庭医生电话？如果靠公卫人员天天需要给签约居民主动打电话问是否有需要的服务?签约后的后期跟踪如何做？

4.部分居民出外工作或在外居住，造成签约或履约困难。

四、工作设想

1、多创新活动多创新形式宣传家医服务，引导群众积极参与提高签约及履约。

2、加强本院家庭医生签约服务团队培训的力度，重点对服务理念、服务能力、服务技巧及专业操作等方面进行培训，提高家庭医生签约服务团队的综合服务能力。

3、计划以一个村委或人群为试点，健全各方面服务制度，提高服务质量，以点带面，稳步推进，逐步做到全面覆盖。

4、完善家医绩效考核制度，提高家医报务人员绩效。

6、争取上级家庭医生签约资金，以更好开展家庭医生签约服务，推动家医服务工作做实做全。

⬗ 家庭医生工作计划 ⬗

根据万荣县卫生局《关于基层卫生服务机构开展乡医生与家村居民签约服务方案》的要求，以及县卫生局关于家庭医生式服务的工作部署和有关会议的指导精神，结合我乡实际，充分发挥村卫生室作用，创新乡村医生服务模式，把开展乡村医生签约服务工作作为落实国家基本公共卫生服务项目的一项重要措施并抓紧抓好。公共卫生服务团队以家庭服务医生为指导，乡村终生为服务主体的“划片包干、团队合作、责任到人”的服务模式开展，现将我乡工用具体情况总结如下：

一、基本情况

我乡共有21个行政村，乡镇卫生院1所，标准卫生所21所，其中覆盖签约家庭数6480户，所涉及人口26990人。

二、工作进展情况

我乡于20__年7月初成立以卫生院为领导的工作小组，内外科医生积极响应，组建签约团队，开展研讨会议，认真学习讨论家庭医生式服务的依据、制度、职责、内容、流程及要求，明确工作职责和服务范围。团队成员集思广益，根据我乡居民的特点，制定可行的签约方法与步骤，争取在最短的时间完成工作任务。同时，卫生所负责人也深入群众，大力宣传开展家庭医生式服务的必要性，详细讲解签约工作的相关事宜，解答居民对于此次工作的疑问，让居民全面了解家庭医生式服务的内涵，取得了良好的宣传效果，广大居民排除心中误区，纷纷支持签约工作。

7月中旬，我乡正式开展家庭责任医生的签约工作，各家庭医生也将深入各自负责的社区进行逐户签约，克服各种困难，争取早日完成家庭医生签约服务，人人享有基本医疗卫生服务的目标。同时，村卫生所也将继续加强家庭医生式服务的宣传，进一步加强服务团队建设，增强服务团队凝聚力，争对不同人群，开展各种形式的家庭医生式服务项目、活动。

目前，我乡的21个卫生所全部深入开展了签约服务，共对3731户居民实行了家庭服务式签约，我院将及时总结开展家庭医生服务的初步成效，特别的我乡居民对家庭医生签约服务的满意度，并进一步改善。

⬗ 家庭医生工作计划 ⬗

5月19日，是第7个“世界家庭医生日”，当天，汉滨区卫计局以 “我与家庭医生有个约定” 为主题，组织全区各医疗单位开展多种形式的宣传服务活动。

一是开展免费义诊服务。在城区的白天鹅广场、恒口镇惠群广场、五里镇文体中心，汉滨区第一医院、第二医院、第三医院、中医院、新城社区卫生服务中心等多家医疗卫生单位分别设立义诊服务点，向广大群众开展免费义诊服务。新城社区卫生服务中心主任张辉在向群众发放家庭知识问答的.同时，还为群众介绍他们的服务内容和服务项目。

二是组织现场集中签约。在老城办东关社区卫生服务站，来自中心医院的医疗专家正在为群众问诊，当大家了解到老城社区卫生服务中心已和市中心医院、市中医院建立了医联体，签约家庭医生后，大家在家门口就可以享受到专家级的医疗服务，而且遇到特殊情况还可以走绿色通道直接到医院就诊时，现场群众纷纷表示，家庭签约医生就是好，我们不但自己签，还要介绍符合条件的身边的群众都来签。

三是播出一批家庭宣传片。通过专题宣传，进一步提升全社会对家庭的认知度，使家庭更加深入人心，推动签约服务更加规范、高效运行，合理利用卫生计生资源，降低医疗费用，满足群众健康需求。

据统计，“世界家庭医生日”宣传活动当天，全区各区直医疗单位、各镇办卫生院合计共免费义诊1200余人次，发放宣传资料近5000份。

⬗ 家庭医生工作计划 ⬗

5月19—26日是第7个“世界家庭医生日”宣传周，为深入贯穿落实《国家卫计委办公厅关于开展“世界家庭医生日”宣传活动的通知》精神，提高居民对家庭医生签约服务的认识，5月19日，县卫计局组织县中心医院医疗专家和部分乡村医生，到丁家房镇中心卫生院开展以“我与家庭医生有个约定，幸福沈阳共同缔造”为主题的宣传活动。

活动现场，医疗专家和当地医院医生一起，共同向群众宣传了家庭医生签约服务的意义、基本公共卫生服务及基本医疗服务的范围内容等，同时，还开展义诊活动，为群众测量血压、解答健康咨询、发放健康教育宣传资料等，并为两名住院患者进行了免费会诊。

通过本次活动的开展，加深了农村居民对“家庭医生签约服务”及基本公共卫生服务的医疗、预防、保健、康复等内容地了解，对发挥乡村医生健康守门人的作用，推进家庭医生签约服务及深入开展幸福法库共同缔造建设起到了积极的促进作用。

⬗ 家庭医生工作计划 ⬗

为提高社区卫生服务能力和水平，促进社区卫生服务走进家庭，贴近居民，充分发挥全科医师既守健康又守费用的双重“守门人”作用，逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标，特制定本方案。

一、工作原则

(一)以健康管理为中心。家庭医生签约服务是对辖区居民及其家庭进行健康管理，实现居民与“全科团队”的责任契约关系，满足社区居民多样化和个性化的需求，逐步形成家庭健康管理的良性互动。

(二)充分告知、自愿签约。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解社区卫生服务机构地点、全科团队的联系方式和服务内容、家庭医生签约服务概念。充分考虑到居民对基层卫生服务机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《长沙县家庭医生签约服务协议书》，开展家庭医生签约服务，签约周期原则上为1年。

(三)全面覆盖、突出重点。到2020年底，家庭医生签约服务模式在街区范围内全面普及，重点人群签约服务率达到30%以上。根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。

(四)坚持规范服务、强化考核。根据基本公共卫生服务的工作要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。将家庭医生签约服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对机构、团队及个人的考核内容。

(五)坚持政府主导、部门协作、社会参与。家庭医生签约服务是一项惠及辖区居民的民生工程，要争取各级政府的'重视和支持，加强部门协作，加大宣传力度，形成家庭医生签约服务的良好社会氛围。

二、人员配置

各街道社区卫生服务中心根据辖区居(村)民实际户数合理设置社区卫生服务团队，一个全科服务团队一般由家庭全科医生、社区护士、公卫医师3人组成，社区卫生服务站、村卫生室工作人员，可纳入团队成员，有条件的能够聘请上级专家加入团队。

三、服务范围

全科医生是服务团队的一员，是签约服务的第一责任人。以居民健康需求为导向，以辖区妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、精神病人、贫困居民等为重点服务对象，按照国家、省、市要求提供相应的基本公共卫生服务和基本医疗服务。要以建立居民规范化健康档案为基础，对服务对象所有家庭成员的健康状况进行评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，有针对性地提供健康教育和健康促进服务、慢病的预防和控制、孕产妇、儿童和老年人的健康管理、预防接种等基本公共卫生服务和基本医疗服务，为签约居民优先提供上级医院预约诊疗和双向转诊服务，逐步建立基层卫生服务机构首诊制，并视条件为行动不便、确有需要的签约居民提供上门访视、家庭出诊、家庭护理、家庭病床、电话咨询、预约服务和家庭康复指导等服务。同时，根据居民需求，开展其他适宜的基本医疗卫生服务。

四、工作模式

实行社区卫生“三定、三站式”服务，“三定”即定人、定时、定点，指定服务团队、选定服务对象、确定支持专家，定时到指定社区、站点、家庭，提供各项中心派定的服务内容。“三站”即中心全科诊室服务站居民家庭。每个团队医护人员负责中心全科诊疗、护理工作，负责指导社区卫生服务站解决常见病、多发病的诊疗及公共卫生服务工作，负责对家庭医生签约服务签约人群提供以主动服务、上门服务、预约服务等方式开展服务。

(一)开展工作宣传。在辖区社区公共服务中心、村委会的配合下，积极争取社区物业管理等部门的大力支持，在每个门栋、村居等设置宣传牌，向居民公示为其提供健康服务管理的全科医生的姓名、服务项目、服务时间、联系方式和监督电话等内容,让每个居民知晓自己的全科医生。充分利用义诊、开展健康教育活动、建立居民健康档案和门急诊等工作机会，大力宣传家庭医生签约服务。

(二)建立全科医生分片包户制。根据全科医生服务能力和服务区域的家庭、村居和居民数，对服务区域进行合理地分片，确定负责的户数。对户籍居民实施健康管理包户制，即全科医生对自己所负责服务的家庭按需求提供包括电话咨询、健康教育、就医问药、预防保健、康复指导等基本医疗和公共卫生服务，保证建立一份家庭健康档案、签订一份家庭医生签约服务承诺书。

(三)实施上门服务巡诊制。全科医生要根据自己所服务的家庭数量和健康管理需求合理地安排在基层卫生服务机构的工作时间和到家庭、到村居的上门服务巡诊时间，以弹性工作时间法应用于上门访视，原则上每周不得少于2次，每次不少于4小时。要及时收集、认真整理以家庭为中心的居民健康信息，及时将信息输入基本公共卫生服务信息系统。全科医生上门服务必须穿统一制服并佩戴胸牌，携带工作包，具体内容应根据实际需要配备相应的物品，要注意沟通技巧，使用文明礼貌用语。为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进和提高。

(四)建立信息交流平台。充分发挥各种现代通讯、电子邮箱、QQ网络和基本公共卫生服务信息网等信息交流平台构建全科医生与居民的信息交流平台，全科医生要与所服务的居民建立朋友式的关系，为其提供亲人般的关怀。

(五)开展其它服务工作。结合各自实际，积极开拓创新，不断拓宽服务渠道，丰富工作内容，更好地为辖区居民提供家庭医生签约服务。

五、服务流程

(一)宣传。各家庭医生签约服务团队通过多种渠道与辖区家庭取得联系，宣传和解释家庭医生签约服务，充分告知并引导居(村)民签订协议。

(二)签约。按照自愿原则，与愿意接受服务的居(村)民签订《长沙县家庭医生签约服务协议书》并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在全科医生建议下，选择具体所需的服务项目。原则上为一年一签。

(三)服务。按照协议约定，各团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。

(四)评价。各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。

(五)总结。各街道社区卫生服务中心应及时总结家庭医生签约服务工作经验，并定期收集、上报工作动态。

六、工作要求

(一)统一思想、提高认识

家庭医生签约服务工作开展过程中，面临进一步提高签约覆盖率的瓶颈，必须加强对医护人员的宣传和教育，高度统一认识，树立坚持不懈、长期实施的思想。各街道社区卫生服务中心须认真执行本实施方案，研究制定本单位实施细则。

(二)充分依托社区各类资源

社区卫生服务是构建和谐社区的重要途径，家庭医生签约服务是推进社区卫生服务工作的主要抓手。全科团队应积极争取各方面的支持，充分依托社区各类资源，逐步形成由全科团队成员、居(村)委会卫生计生干部以及健康志愿者等组成的“居民健康管理团队”工作机制，以全科医师为核心，整合各条线力量，共同为居民提供健康管理服务。

(三)加强社区卫生信息化建设

居民电子健康档案是全科医师开展工作的重要信息化基础，必须达到原卫生部有关居民电子健康档案规范建档的要求，努力实现健康档案动态管理和区域联网，使全科医师能够获得全面、连续的卫生服务信息，为居民提供动态健康管理。

(四)加强媒体宣传，引导居民签约

充分发挥广播、电视、报刊、网络等新闻媒体作用，积极提高居民健康意识，加强与街道办事处、社区公共服务中心、村委会的协调与沟通，争取基层管理组织的支持，引导居民自觉自愿签约。

⬗ 家庭医生工作计划 ⬗

为深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善家庭医生服务，创新服务模式，努力实现辖区居民人人享有家庭医生服务目标，特制定本工作计划：

一、指导思想

坚持以科学发展观为指导，以全面落实基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目、促进公共卫生服务逐步均等化为目标，针对本中心工作任务重、公共卫生服务水平较低的现状，整合全科医学、预防医学专业技术人员，建设村级卫生家庭医生团队，确保基本医疗和公共卫生工作“关口前移，重心下沉”，不断提高村级基本医疗和公共卫生工作的效率和质量。

二、工作目标

通过村级家庭医生团队建设和村级健康教育、健康管理、村级健康调查、健康体检、慢病管理等形式，将基本医疗和公共卫生服务深入村级，送到家庭，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。力争早日实现“人人拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。

三、工作内容

（一）优化组织、分工协作

根据家庭医生团队成员特长、工作岗位、资质等实际情况不断对家庭医生团队进行优化，按每个团队覆盖≤10000人的原则，配置1个家庭医生团队，每个团队由1名县级专家、1名全科医生或医师、1名护师、1名公共卫生人员及村级工作，以便更好的服务于广大居民，更进一步提高居民对家庭医生服务工作的信任度、满意度。

（二）签约服务

为辖区居民提供家庭医生签约服务，坚持“充分告知、重点突出、自愿签约、规范服务”的原则，以居民与家庭医生自愿签订（每位居民同期只能选择1名家庭医生）一定期限服务协议的方式，建立相对固定的契约服务关系，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务等款项，家庭医生以团队的形式，按照约定内容向居民提供集预防、保健、康复、健康管理为一体的综合性、连续性服务。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不少于一年，期满后根据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。签约对象优先覆盖常住家庭65岁及以上老年人、孕产妇、0-36个月儿童、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者所在家庭，以及残疾人、计生特殊家庭、贫困人口、孤寡老人等特殊人群和有服务需求的健康人群。

（三）提供基本医疗服务

1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。

2、门诊预约与转诊服务。为签约居民优先提供上级级医院转诊和预约服务，做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。

（四）基本公共卫生服务签约

居民可在享受《国家基本公共卫生服务规范》(20xx版)所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，享受到以健康管理为主要内容、热情、周到的优先优惠服务：

1、建立居民健康档案服务。建立居民健康档案，并根据居民个人健康信息，对首次签约居民进行1次健康状况评估，制订个性化的健康计划，使居民及时了解自身健康状况。并及时更新，保证健康档案资料的完整性和准确性，为档案隐私尽保护责任。

2、健康教育和健康咨询服务。对签约重点人群的健康状况制定针对性的健康教育计划和开展健康教育服务。

3、老年人健康管理服务。每年为签约老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导；提供1次中医健康管理服务，包括体质辨识、生活方式和健康状况评估、中医干预等。

4、慢性病患者管理服务。为明确诊断的高血压、2型糖尿病等慢性病患者进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务，每季度不少于1次，每次随访高血压患者要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导，为2型糖尿病患者，每年进行4次免费空腹血糖检测；每年进行一次较全面的免费健康体检。

5、严重精神障碍患者管理服务。对居家知情同意的严重精神障碍患者提供随访、康复指导服务，对患者家属进行培训，每季度不少于1次；每年提供1次健康体检。

6、特殊人群保健，对所辖区域的残疾人、失独家庭、孤寡老人进行健康管理服务。每年不少于一次随访和健康教育。

7、传染病管理。对居家的传染病患者进行至少1次访视及治疗管理。

8、咨询服务。对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或转诊建议。

9、上门服务。为行动不便、90岁以上老年人及确有需要的签约居民，提供上门访视、诊疗等服务。

四、工作措施

1、组织、鼓励家庭医生团队外出学习，进一步加强家庭医生签约服务团队的培训力度，每季度至少开展一次，培训活动以团队长根据村级签约居民需求进行培训，重点对服务理念、服务能力、服务技巧及专业操作等方面进行培训，不断提高家庭医生签约服务团队的综合服务能力，提高群众满意度。

2、进一步优化团队，完善相关制度、流程、人员岗位职责，要求家庭医生团队长制定本团队工作计划，进行人员合理分工，明确目标，每月召开家庭医生团队会议，分享工作中的做法、取得的成绩、不足之处，总结经验，部署下月工作安排，同时进一步加大考核力度，根据实际情况及时对绩效考核方案进行修订，着重在满意度、真实性上下功夫，对考核结果及时进行通报。

3、明确对象，优先签约，有效服务。家庭医生签约服务对象为本辖区常住居民，签约服务应优先覆盖重点人群，根据实际情况，设置有偿服务包，提升居民签约积极性。

4、充分发挥“村级家庭医生工作站”的作用，真正做到一站式签约服务。

5、逐步健全完善签约激励约束机制，鼓励家庭医生团队开展有偿服务包签约。

6、加大宣传力度。利用村级宣传栏、村级活动、健康宣传日等，积极主动与村级居民沟通，大力宣传家庭医生签约服务工作宣传，逐步提高村级居民签约率。

7、各团队及时进行资料归档，对每次村级活动及时进行资料收集、整理、汇总，对当月工作进行总结，发现问题及时整改，不断提高服务质量。

五、评价方法

按照文件要求，按时对家庭医生团队进行考核，重点考核工作量、真实性、居民满意度，按工作量及考核得分进行绩效发放。

⬗ 家庭医生工作计划 ⬗

1，通过家庭医生(乡村医生)签约服务，加强了居民健康管理和慢病防控，充分发挥家庭医生(乡村医生)作为居民健康“守门人”职责，为分级诊疗奠定扎实基础;

2，通过签约服务，家庭医生(村医)主动正确引导居民就诊，居民对医生(村医)的信任度提升，对村医的就诊及转诊意见依从性提升，分级诊疗初见成效;

3，通过有偿服务加基本公共卫生服务的模式，重点人群管理率提升;

4，选择素质较高的医生(村医)开展签约服务，引入竞争机制，拉开了签约医生(村医)和不签约医生的收入差距，医生的工作热情明显提升。

签约形式促使家庭医生成为您或您家庭的健康守门人，不仅单纯治疗您的疾病，还会主动帮助您和您的家庭养成良好的生活习惯，预防疾病的发生，服务协议的签订，不仅仅是对服务对象的.承诺，也是对基层医疗机构自身工作的督导，让服务对象主动参与进来，由原来的被动服务模式变为共同参与模式。

延伸阅读

富阳全面启动家庭医生签约服务

11月8日，富阳召开家庭医生签约服务动员大会，全面启动家庭医生签约服务工作。副区长孙洁参加动员会。

今年9月，区政府办公室下发《关于推进家庭医生签约服务工作的指导意见》，确定今年11月正式启动富阳家庭医生签约服务工作。经过相关部门前期积极准备，签约工作将于11月15日正式启动。

推行家庭医生签约服务是进一步深化医药卫生体制改革、完善分级诊疗制度的重要内容。会议要求，加强学习，广泛宣传发动，让更多群众明白签约服务的好处，积极主动、自愿参与到签约服务中来。

会议强调，基层医疗机构要转变理念，强化服务意识，转变服务模式，提供优质的签约服务，让老百姓实实在在感受到签约服务的好处。区卫计局要加强指导和管理，促进规范签约覆盖20%户籍人口的工作任务全面落实，并确保有效签约。区人力社保局要做好医保配套政策的调整工作，逐步完善各项医保优惠政策，确保签约服务顺利开展。各乡镇(街道)要落实牵头责任，发动村(社区)干部和居民，全力配合做好家庭医生签约服务工作。各社区卫生服务中心要落实工作责任，规范签约服务内容、形式、数量、质量，使人民群众真正得到实惠。

会议指出，要强化管理，绩效到位。区卫计局要联合财政、人社等部门尽快制订科学合理的家庭医生签约服务绩效考核办法，促进签约服务工作规范化运作，加强签约服务管理，建立严格的督查考核机制，并与签约服务费支付等激励机制挂钩;家庭医生签约服务督导考核结果将列入各乡镇(街道)年度考核指标。区财政局要落实家庭医生签约服务工作的资金保障，以促进家庭医生签约服务有效开展。

会上，富春街道、新登镇和龙门镇就落实家庭医生签约服务工作作表态发言。

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