这一年，门诊量4286人次，比去年多了11.3%。复诊率67%——说实话，这个数字我盯着看了很久。科里平均复诊率大概六成出头，我高了一点点，但也就一点点。让人踏实的是，这67%里有一多半是熟人介绍来的，这比什么指标都管用。
说个扎心的事。年初统计的时候发现，我三月到五月的门诊量掉得厉害，后来一查原因，哭笑不得——那段时间我兼管病房，一周三个半天在住院部，门诊只能挤到下午。患者上午来找不到我，就挂别的医生了。这件事给我的教训是：再好的医术，人不在也是白搭。下半年我调整了排班，把门诊固定到上午，下午查房写病历，门诊量才慢慢爬回来。
先聊临床路径。科里推眩晕（后循环缺血）路径那会儿，我真觉得是形式主义。半夏白术天麻汤治痰湿中阻，写得明明白白，可临床上哪有那么标准的病人？我遇到一个68岁的老爷子，眩晕发作时天旋地转，平时走路像踩棉花。舌苔白腻，脉滑，看着是标准的痰湿，但仔细问，他夜里小腿抽筋，指甲盖发紫。我加了地龙和川芎，护士长跑过来说：“路径上没这药，医保查了不给报怎么办？”我说先用药，出事我扛。五天后老爷子复诊，说头不晕了，走路腿也有劲了。这件事后来我跟路径管理小组磨了三个星期，终于在备注栏加上了“兼夹证加减细则”。现在科里新来的医生遇到类似病人，都会翻到那一页看一眼。路径不是铁板一块，它得能弯。
附子中毒那次，现在想起来后背还发凉。患者是个老慢支心衰的，我开了真武汤，附子15g，红笔写了“先煎40分钟”。结果他老伴图省事，跟群药一起煮了20分钟就端给他喝。晚上十点多，家属打电话说老爷子嘴巴麻，舌头不听使唤。我当时正在家改论文，扔下电脑就往医院跑。急诊查心电图没发现心律失常，抽血也没大问题，但我不敢让他走，留观了一夜，每两小时去摸一次脉。第二天早上他缓过来了，我当着家属的面把附子的毒性从头到尾讲了一遍，讲到最后自己声音都抖。这件事之后我干了两件事：一是处方上盖红章，二是让药房在药袋上再贴一张黄色警示贴。但最管用的其实是第三个——我让护士在发药时当着患者的面，把先煎的药单独装一个袋子，口头嘱咐一遍，再让患者复述一遍。今年再没出过事。零事件，但这不是我的功劳，是运气。
药理那块，我不想说得太玄乎。慢性胃炎我常用半夏泻心汤，但干姜和黄连的比例怎么调？我自己的经验是：看舌头和问反酸。舌苔黄腻、反酸厉害的，黄连多干姜少，大概2:1；舌淡苔白、胃胀为主的，干姜多黄连少，反过来。今年我翻了文献，发现干姜促进胃动力，黄连抑制幽门螺杆菌，它俩对胃酸的作用正好相反。这不就对上号了吗？我试着把比例调整的依据写进病历，比如“此患烧心明显，黄连:干姜=2:1”。97例患者，有效81.4%。这个数字我算了好几遍，怕算错。但说实话，有效率的评价标准是我自己定的——症状明显改善就算有效，没有用量表，所以这个数字只能参考，不能拿去发论文。
医疗安全上，今年最吓人的不是附子，是虫类药。一个带状疱疹后遗神经痛的老太太，痛了三个月，西药吃到加巴喷丁每天1800mg还是痛。我开了血府逐瘀汤加全蝎蜈蚣散。第三天晚上，家属打电话说老人恶心、嗜睡、走路像喝醉了酒。我当时第一反应是虫类药神经毒性，赶紧问“今天吃什么了？”家属说中午吃了虾。我脑子里嗡的一声——异种蛋白叠加刺激。让家属立刻停药，灌了两杯浓茶，又让吃了氯雷他定。第二天早上随访，老太太说没事了，还问我“那药还能接着吃吗？”我说绝对不能。从那以后，我门诊问诊单上加了一行：“近三天是否吃过海鲜、芒果、菠萝？”对每个开虫类药的患者，我都会多问一句。
跟诊学生问我最多的问题是：“老师，你怎么知道要加这味药？”我给他们看我的处方底方——每一张都密密麻麻写了标注，比如“舌下络脉青紫，加丹参15g”“夜间痛甚，加延胡索12g”。我师父当年教我，写方如写病历，每个加减都要有证据。今年有个学生把我这一年的处方标注整理了一下，发现我最常加的味是川芎、丹参、枳实，最常去的味是人参（嫌贵，换成党参）。看着这张统计表，我自己都笑了——原来我的用药习惯这么朴素。
说到失败，有一件事我到现在都记得。一个反复发热的中年女性，我按少阳证治了三周，小柴胡汤加减换了四个方子，体温就是降不下来。后来患者自己去挂了一个内分泌科号，查出来是亚急性甲状腺炎，激素一上就好了。我拿着她的出院小结看了半天，心里堵得慌。为什么会漏？因为我查体只问了寒热往来、口苦咽干，没摸甲状腺。现在想起来，她脖子那个位置，我只要多按一下就能摸到压痛。这件事之后，我每周三晚上去影像科跟着看两个小时的CT和超声，不求自己会读，至少要知道什么情况下该开什么检查。今年下半年我转诊了7个疑似甲状腺问题的患者，确诊了3个亚甲炎、1个桥本。这7个人里没有一个埋怨我转诊耽误时间，反而有人专门回来道谢。这比任何感谢信都让我觉得值。
最后说点实在的。中医科医生不能只捧着经典看病，这话我说了很多遍，但今年体会更深的是后半句——也不能只盯着化验单忘了经典。有个顽固性失眠的患者，西医用过唑吡坦、艾司唑仑，效果越来越差。我按肝郁化火治了两周，无效。后来翻他的病历，发现他长期腹泻，一天三四次，舌淡胖有齿痕。这不是肝火，是脾虚湿盛，湿郁化热扰了心神。换成完带汤合交泰丸，一周后睡眠好转，腹泻也少了。这个病例让我想明白一件事：所谓中西医结合，不是各开各的药，而是用西医的检查去印证中医的辨证，反过来用中医的思路去解释西医的异常。两者之间那座桥，得我们自己搭。
明年我打算做两件事：一是把附子、乌头、虫类药的患者全部电话随访一遍，建立一个用药安全的小数据库；二是把这一年的无效病例翻出来，一个个复盘，看看到底是辨证错了还是用药没到位。立个flag在这里，年底再来对照。
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